Bevallen na een eerdere keizersnede

De keuze: (poging tot) vaginaal bevallen na eerdere keizersnede vs. herhaalde geplande keizersnede

Ben je eerder bevallen met een keizersnede en opnieuw zwanger? Dan kun je kiezen om opnieuw te bevallen met een geplande keizersnede. Of, je kan proberen om vaginaal te bevallen (Trial of Labour After Cesarean, TOLAC). Dan moeten je zorgverleners je informeren om te opteren voor een spontane bevalling of terug een keizersnede. Beide geboorteopties kennen zowel voordelen alsook risico's. Deze hangen af van je eigen voorkeuren, mogelijkheden en risicoprofiel.

Als je kiest om te proberen om vaginaal te bevallen na eerdere keizersnede, ligt de slaagkans dat je ook effectief vaginaal bevalt (Vaginal Birth after Cesarean, VBAC) tussen de 60% en 86%. Je hebt dus een reële kans om vaginaal te bevallen na een eerdere keizersnede.

Weet ook, je mag altijd op het laatste moment van gedachte veranderen en beslissen welke keuze voor jou juist voelt.

Wat zegt de wetenschap?

Internationale richtlijnen bevelen aan dat vrouwen met een laag risico op complicaties tijdens de arbeid en bevalling de kans moeten krijgen om vaginaal te bevallen. Ouders moeten volledig en evenwichtig over beide bevallingswijzen geïnformeerd worden.

De wetenschappelijke studies geven over het algemeen geen verminderde risico’s aan voor moeder en kind in het voordeel van een geplande keizersnede versus een poging tot vaginale bevalling na een eerdere keizersnede. M.a.w. er zijn geen significante verschillen in uitkomsten voor moeder en kind voor beide geboortekeuzes en daarom zou elke vrouw de kans moeten krijgen op een vaginale bevalling, of een keizersnede, indien ze dit wenst. De wetenschappelijke evidentie is niet eenduidig of er een hoger risico is op een lager neonataal geboortegewicht en Apgar-scores in geval van VBAC.

Men kan een vaginale bevalling na een eerdere keizersnede (VBAC) echter niet zomaar over dezelfde kam scheren als een eerste vaginale bevalling zonder een keizersnede in de voorgeschiedenis. Een vaginale bevalling na keizersnede gaat steeds gepaard met een licht verhoogd risico op het scheuren van de baarmoeder (baarmoederruptuur), een ernstige complicatie maar die zeer zelden voorkomt. Cijfers aangaande de incidentie van baarmoederruptuur verschillen heel erg over de verschillende studies heen. De incidentie van baarmoederruptuur onder vrouwen met ten minste één eerdere keizersnede en die een vaginale bevalling proberen is volgens de Wereldgezondheidsorganisatie zo’n 0,2% (1,5 op 1000) in hoge inkomenslanden (Motomura et al., 2017). Een baarmoederruptuur kan echter ook voorkomen bij een herhaalde keizersnede en ook bij vaginale bevallingen zonder eerdere keizersnede. De meeste wetenschappelijke studies bevelen aan 18-24 maanden te wachten voordat je opnieuw bevalt om het risico op baarmoederruptuur te verkleinen.

Bovendien  heeft een vrouw met een keizersnede in de voorgeschiedenis minder kans op complicaties tijdens de vaginale bevalling als ze reeds een eerdere vaginale bevalling heeft gehad. Daarnaast bestaat er nog steeds een kans dat men tijdens de arbeid moet overgaan tot een keizersnede.

Een herhaalde keizersnede kent echter ook risico’s, zoals hevige bloedingen waarbij een bloedtransfusie nodig is, infectie, een langer verblijf in het ziekenhuis, of complicaties in een volgende zwangerschap (bv. placenta praevia [laagliggende moederkoek] en placenta accreta [de placenta is vergroeid met de baarmoederwand]). Daarnaast kan een keizersnede ook de postnatale periode beïnvloeden (bijv. behoefte aan pijnstilling, je postpartum herstel zal wat langer duren).

Verder blijkt uit wetenschappelijke onderzoek dat vrouwen die vaginaal bevallen na eerdere keizersnede zeer tevreden zijn met hun bevalervaring en kraamperiode. Vrouwen hebben vaak gevoelens van voldoening en empowerment als ze vaginaal konden bevallen.

Zorg op maat en continuïteit van zorg door een vroedvrouw blijken belangrijk voor een hoge slaagkans op vaginaal bevallen en voor een positieve bevalervaring bij VBAC.

Voordelen en nadelen van een vaginale bevalling na eerdere keizersnede

Hoe kan je van een vaginale bevalling een positieve ervaring maken?

• Geef je lichaam voldoende tijd om te herstellen na je eerdere keizersnede. Zo’n 18-24 maanden tussen je keizersnede en je volgende bevalling. Dit geeft niet enkel je lichaam(sweefsels) de tijd om goed te genezen, maar helpt je ook om over je keizersnedebevalling te reflecteren en ervaringen te verwerken.
• Bespreek je ervaring met je eerdere keizersnede met je gynaecoloog en vroedvrouw en hoe deze ervaring je keuze voor een vaginale bevalling in je volgende zwangerschap mogelijk beïnvloedt. Wat zijn voor jou andere belangrijke factoren, zoals ervaringen in de directe omgeving, die je beslissing rondom deze bevalling beïnvloeden? Je vroedvrouw kan je hierbij helpen om dit uit te klaren.
• Bespreek grondig alle voor- en nadelen van een poging tot vaginaal bevallen na eerdere keizersnede met je gynaecoloog en vroedvrouw. “Eens een keizersnede” betekent niet “altijd een keizersnede”! Neem je tijd om je behoeftes, zorgen en twijfels helder te krijgen en alle vragen uit te klaren. Waarop is je keuze gebaseerd en hoe ga je om met de gevoelens die je keuze beïnvloeden? Misschien wil je ook een tweede opinie vragen, of de ervaringen van andere ouders aftoetsen? 
• Laat je omringen door zorgverleners die je sterken in je vertrouwen om vaginaal te kunnen bevallen en die met je de factoren die je slaagkansen algemeen beïnvloeden en mogelijke individuele succes- en risicofactoren objectief bespreken. Rekenmodellen geven maar een algemeen idee over slaagkansen.
• Gebruik de B.R.A.I.N.S. methode om je beslissing te nemen.
• Bespreek je verwachtingen aangaande je bevallingsplaats met je vroedvrouw. Een vaginale bevalling na eerdere keizersnede is een indicatie om in het ziekenhuis te bevallen.
• Als je bang bent voor controleverlies en het onbekende, verken dan of je tijdens je zwangerschap yoga, mindfulness, hypnobirthing en andere ontspanningstechnieken kan leren om je te helpen hiermee beter om te gaan.
• Tijdens je bevalling, laat je continue begeleiden door een vroedvrouw gedurende je bevalling. Ze helpt het normale verloop van je bevalling te bewaken. Dit verhoogt je slaagkansen om vaginaal te bevallen.
• Ook bij een vaginale bevalling naar eerdere keizersnede is het belangrijk dat je maximale bewegingsvrijheid hebt om je baby te helpen vlot geboren te worden. Je vroedvrouw staat klaar om je te steunen en aan te moedigen. Ze geeft je graag tips hoe je zo vrij mogelijk kunt bewegen tijdens jouw bevalling. Hier vind je meer informatie over het belang van bewegingsvrijheid. Moet de hartslag van je baby continue opgevolgd worden, vraag om een draadloze monitor. Zo kan je makkelijker blijven bewegen.
• Ook bij een poging tot vaginale bevalling na eerdere keizersnede mag je een ruggenprik vragen. Vraag dan om modernere vormen van een ruggenprik, zoals een “walking epidural”. Hier vind je meer info over de geboortekeuze “Bevallen met een ruggenprik”). Uiteraard behoort niet-farmacologische pijnstilling (waaronder bevallen in bad) ook tot de mogelijkheden.
• Probeer, indien mogelijk, een inductie en bijstimuleren van de weeën te vermeiden. Beiden worden in verband gebracht met een lagere slaagkans op vaginaal bevallen. Indien dit toch nodig zouden blijken, genieten mechanische inductiemethoden de voorkeur.

Hoe kan je van een herhaalde keizersnedebevalling een positieve ervaring maken?

• Geef je lichaam voldoende tijd om te herstellen na je eerdere keizersnede. Zo’n 18-24 maanden tussen je keizersnede en je volgende bevalling.  Dit geeft niet enkel je lichaam(sweefsels) de tijd om goed te genezen, maar helpt je ook om over je keizersnedebevalling te reflecteren en ervaringen te verwerken.
• Bespreek je ervaring met je eerdere keizersnede met je gynaecoloog en vroedvrouw en hoe deze ervaring je keuze voor een herhaalde keizersnedebevalling mogelijk beïnvloedt. Bespreek ook hoe eventuele onprettige eerdere ervaringen bij de herhaalde keizersnede vermeden kunnen worden. Je vroedvrouw kan je hierbij helpen om dit uit te klaren.
• Bespreek grondig alle voor- en nadelen van een herhaalde keizersnede met je gynaecoloog en vroedvrouw. Neem je tijd om je behoeftes, zorgen en twijfels helder te krijgen en alle vragen uit te klaren. Misschien wil je ook een tweede opinie vragen, of de ervaringen van andere ouders aftoetsen? 
• Gebruik de B.R.A.I.N.S. methode om je beslissing te nemen.
• Als je bang bent voor controleverlies en het onbekende, verken dan of je tijdens je zwangerschap yoga, mindfulness, hypnobirthing en andere ontspanningstechnieken kan leren om je te helpen hiermee beter om te gaan.
• Kies voor een zachte keizersnede. Daarbij wordt geprobeerd de omstandigheden van een natuurlijke bevalling zoveel mogelijk na te bootsen (bv. het operatiedoek kan omlaag gedaan worden zodat je je baby ziet geboren worden, soms kan het licht gedimd worden op moment dat je baby geboren wordt, men tracht z.s.m je baby aan je borst te leggen en huid-op-huid contact met u te stimuleren, je gaat met je baby en partner samen naar de recovery-kamer).
• Overweeg om te wachten tot je arbeid spontaan begint voordat de keizersnede wordt uitgevoerd, om optimaal te kunnen profiteren van de geboortehormonen die jou en je kind helpen om aan het leven na de geboorte te wennen (bv. opstart borstvoeding).
  

Andere nuttige informatie

• Een forum voor ouders en zorgverleners met allerlei nuttige informatie: VBAC Link
• Dit is een keuzehulp die in Nederland gebruikt wordt: Bevallen na een eerdere keizersnede: samen kiezen met een keuzehulp

Ervaringen van ouders en zorgverleners

Winnie: Voor mijn was mijn VBAC een hele fijne ervaring, en erg helend ook voor dat stukje pijn dat er nog was na die geplande keizersnede. Hoewel ik die ook overwegend positief beleefd heb, had ik daar toch nog een gevoel van falen over. En, ben ik heel blij dat ik daarna nog eens natuurlijk ben kunnen bevallen, om die oerkracht eens helemaal te kunnen ervaren, en in die kracht van geboorte eens zelf aan het roer te kunnen staan. Enorm bevrijdend en bekrachtigend vond ik dat.

Geboorteverhaal van Eppo: Een uitgebreid verhaal te vinden via www.birthmatters.be 

Gitte: Toen ik zwanger was van ons eerste zoontje wilde ik graag thuis bevallen. Helaas had ik erge persweeën en maar 4-5cm ontsluiting waardoor ik in het ziekenhuis een spoedkeizersnede moest ondergaan. Bij mijn volgende zwangerschap mocht ik van de gynaecoloog kiezen tussen een nieuwe keizersnede of vaginaal bevallen. Ik wilde dolgraag vaginaal bevallen. Jammer genoeg ook dit keer: persweeën, weinig ontsluiting en een baby die het niet meer goed deed, met als resultaat een tweede spoedkeizersnede. Bij mijn derde zwangerschap zou het volgens de gynaecoloog sowieso een keizersnede worden. Ik was echter vastberaden om toch een keer een gewone bevalling mee te maken, dus zocht en vond ik een vroedvrouw die zich comfortabel voelde bij deze keuze. Zij heeft me 9 maanden lang voorbereid op de aankomende bevalling: het verwerken van de trauma's van de voorgaande bevallingen en terug leren vertrouwen op mijn lichaam. Zelf heb ik in die periode ook veel onderzoek gedaan, risico-analyses gemaakt, contact gezocht met vrouwen die in hetzelfde schuitje zaten als ik, ...  Ik vertelde mijn plannen aan mijn gynaecoloog, maar voor hem en de geassocieerde gynaecologen kon het niet en zou het opnieuw een sectio worden. Ik heb meerdere gynaecologen bezocht, omdat ik iemand wilde die me in het ziekenhuis zou steunen. Zij spraken enkel over de risico's van vaginaal bevallen, deden de ervaringen van "lotgenoten" af als iets dat niet kon, vermeldden niet welke complicaties een keizersnede kon geven. ... Uiteindelijk kwam ik terecht bij een gynaecoloog in Antwerpen die volledig open stond voor een "trial of labour" na 2 keizersneden en akkoord ging met vooropgestelde plannen, zoals het laten uitkloppen van de navelstreng. Dankzij een gelukkig toeval was hij ook net van wacht op het moment dat de bevalling zich inzette. Hierdoor was mijn derde bevalling geen gevecht. Bij mijn vierde zwangerschap mocht ik van mijn vaste gynaecoloog wel vaginaal bevallen, omdat "ik bewezen had dat ik het kon". Ik was heel blij dat we niet zo ver hoefden te reizen, maar de ervaring was wel wat minder. Er werd een tijdslimiet gesteld, ik moest aan de monitor, op bed. Gelukkig voelde mijn baby het wat aan en werd het een supersnelle bevalling (waardoor het team weinig kans had deze dwingende maatregelen uit te voeren).

Een vroedvrouw vertelt. Als zelfstandige vroedvrouw werd ik regelmatig gecontacteerd door vrouwen die bij een vorige geboorte een keizersnede hadden ondergaan. Vooral wanneer de oorzaak een moeilijke arbeid was, kregen de vrouwen dikwijls geen ‘toelating’ van de gynaecoloog om dan bij een volgende zwangerschap te ‘proberen’ om vaginaal te bevallen. Toch waren er vrouwen die dan op zoek gingen naar meer mogelijkheden en vooral ook antwoord op de vraag waarom het niet zou kunnen.  Samen gingen we dan op zoek naar antwoorden en naar hun mogelijkheden bij de volgende geboorte.
Zo kwam Jana bij mij die twee keizersneden had gehad in een universitair ziekenhuis. Haar man zat er onwillig bij. Hij geloofde heel erg in de gynaecoloog die hun vorige zwangerschappen begeleid had en die van mening was dat Jana niet vaginaal kon bevallen. Maar Jana had een heel sterke wens om toch minstens een kans te krijgen op een stuk arbeid. Haar vorige keizersneden waren gepland geweest, dus zonder arbeid, de eerste voor een stuit, de tweede dus zomaar.
Het heeft een aantal goede gesprekken geduurd voor haar partner akkoord ging met een consultatie in een open ziekenhuis bij een gynaecoloog die open stond voor VBAC en begeleiding waar een vertrouwde vroedvrouw mocht aan deelnemen. We hebben samen vragen geformuleerd die konden gesteld worden bij de gynaecoloog waar ze nog gevolgd werden. Op basis van deze vragen kon hij zien dat de antwoorden heel ontwijkend waren en weinig grond bevatten om zo maar een derde keizersnede te doen.
Bjj de gynaecoloog waar ze dus voor een tweede mening gingen kregen ze heel andere antwoorden en omdat Jana zo sterk op haar stuk bleef staan ging de partner akkoord om te veranderen van ziekenhuis en verder door mij en de nieuwe gynaecoloog begeleid te worden. Toen Jana in arbeid ging bracht ze de eerste uren thuis door tot het duidelijk werd dat de echte ontsluitingsfase begonnen was. Een paar uur later is ze mooi in bad, zonder interventies bevallen van een prachtige dochter.

Anoniem: Vlot ging het zeker.  Iets na middernacht verloor ik een beetje vruchtwater en toen begonnen stilletjes aan de weeën.
Rond 9u aangekomen in het ziekenhuis aangezien ik positief testte op streptokokken. De weeën kwam al vrij snel en werden ook heftiger. Tegen ongeveer 12u bleek er nog geen ontsluiting te zijn en de zorgverleners wilden bespreken om me een “boost” te geven (de weeën bij te stimuleren).
Intussen waren de weeën echt heftig en dacht ik: "Dit hou ik niet vol! Als ik nog amper of geen ontsluiting heb en dit is al zo heftig... Geef mij maar een epidurale!" Maar de epidurale kwamen ze maar niet zetten omdat vroedvrouwen en gynaecologen mekaar niet bleken te vinden om te bespreken hoe en óf ze me wilden 'boosten'.
Plots begon ik ook tijdens de weeën persdrang te krijgen, maar ik dacht: “Dat kan toch niet!” Tegen 14u was er dan eindelijk een gynaecoloog en toen had ik ineens 9 cm. Hup, bed (ik lag op bed) omgebouwd tot bevallingstafel en om 14u28 was mijn baby er. Zonder epidurale nog ook!

Wetenschappelijke literatuur

• Rothmann I., Van Leugenhaege, L., Vandeputte, L., (2023). Bevallen na eerdere keizersnede de effecten van vaginaal bevallen versus geplande keizersnede op moeder en kind, in: Tijdschrift voor Vroedvrouwen, editie 29/5, Vlaamse Beroepsorganisatie van Vroedvrouwen: Artikel zonder tabellen. Tabellen met statistische informatie
• Goemaes, R., Fomenko, E., Laubach, M., De Coen, K., Bogaerts*, A. & Roelens*, K. (2023). Perinatale gezondheid in Vlaanderen – Jaar 2022. Brussel: Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie.
• Motomura K, Ganchimeg T, Nagata C, Ota E, Vogel JP, Betran AP, Torloni MR, Jayaratne K, Jwa SC, Mittal S, Dy Recidoro Z, Matsumoto K, Fujieda M, Nafiou I, Yunis K, Qureshi Z, Souza JP, Mori R. (2017), Incidence and outcomes of uterine rupture among women with prior caesarean section: WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. Sci Rep. 2017 Mar 10;7:44093. doi: 10.1038/srep44093. PMID: 28281576; PMCID: PMC5345021.